持续性异位妊娠（PEP）——异位妊娠保守手术之殇！近年来，随着社会越来越开放，小年轻们的性观念也不落后，未婚先孕已成为“家常便饭”，嘿咻之后的意外怀孕、人流、宫外孕亦成为一种“常态”。异位妊娠发病年龄的年轻化，未婚女性患病率增加，患者对行保留患侧输卵管从而最大限度地保留生育功能的
关于PEP
持续性异位妊娠(PEP,Persistent Ectopic Pregnancy)是指输卵管妊娠行保守治疗后，因各种原因导致绒毛未清理干净，残余滋养细胞继续生长并侵蚀输卵管管壁或腹腔其他部位，人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)继续分泌，再次发生出血，引起腹痛，肛门坠胀感等。目前认为若输卵管保守性手术术后血β-hCG 较术前升高，术后第1日血β-hCG下降<50%，或术后第12 日血β-hCG 值仍未下降至术前的10% 以下，均可诊断为PEP。PEP发病率在药物保守治疗后为5%～15%，开腹手术为3%～5%，腹腔镜下则为5%～20%。
保守手术缘何导致PEP?
输卵管异位妊娠行保守性手术时，术者需在尽可能保留患侧输卵管的同时还需比较完整地清除输卵管管腔内的异位妊娠组织。在手术时，可能因为异位妊娠组织植入部位不同，滋养细胞侵入输卵管深层，病灶范围大，腹腔内出血多，或患者曾有盆腔炎症及输卵管手术史使盆腔粘连，再加上肉眼不易分辨等原因，未能将滋养细胞及绒毛全部清除，导致滋养细胞残留，并继续繁衍生长，侵蚀破坏输卵管管壁，且β-hCG继续分泌，最终再次发生内出血，需行二次手术。
这五大因素让你PEP发生风险飙升
同样做的是输卵管妊娠保守手术，为何有的人更容易发生PEP，下面五大“元凶”不可忘!
1.异位病灶太小
对于早期异位妊娠患者而言，滋养细胞种植于输卵管管壁肌层甚至浆膜层，其滋养细胞植入处与周围正常输卵管组织不具有清晰界限，肉眼不易分辨，因此，在手术剥离时存在一定难度，很容易出现残留现象。有研究表明，术前阴道超声提示异位妊娠囊小于2cm或停经时间小于7周者，术后PEP发生风险增加。类似于做人流时的“漏吸”。
2.异位病灶的取出方法
保守术中若未一次性取尽妊娠物，或在取胚囊组织时残留部分滋养细胞在输卵管内或残留的滋养细胞顺着管腔流入其他部位甚至腹腔，会导致输卵管原发PEP或腹腔继发PEP。有文献报道，输卵管妊娠导致腹腔内出血>500ml者，滋养细胞种植于大网膜导致继发PEP的风险会大幅上升。
3.术中未剥除黄体
妊娠6-7周时，妊娠主要靠由月经黄体转变而来的妊娠黄体持续分泌孕酮维持。保守手术残留的滋养叶细胞在妊娠黄体分泌的孕激素作用下很容易存活甚至繁殖，继续侵蚀输卵管管壁，形成PEP。
4.异位病灶的部位
由于输卵管解剖结构特殊，少许绒毛或带有绒毛的血凝块附着于伞端时肉眼难于分辨，易导致输卵管伞端妊娠，而此时行输卵管挤压术更容易发生妊娠组织残留。流产型输卵管妊娠可使输卵管内绒毛组织从伞端流入盆腹腔，致使绒毛种植于大网膜，若肉眼下未将绒毛全部冲洗干净，势必为术后PEP的发生制造了“温床”。
5.手术范围不足
保守治疗术中，由于对病灶大小范围评估的主观差别导致输卵管切开范围不足，有滋养细胞及绒毛残留并继续繁殖，继续分泌β-hCG，则易在术后发生PEP。
如何诊断PEP?
PEP 的临床表现无明显特异性，与异位妊娠类似，可表现为腹痛、阴道少量或大量流血，若并发腹腔内出血可表现为肛门坠胀感等。有时可见腹腔内继续出血，破裂时出现下腹部撕裂样疼痛，血多时流向全腹，引起全腹疼痛，恶心、呕吐，血液刺激横膈出现肩胛部放射疼痛，称Danforth征。正常情况下异位妊娠术后血β- hCG水平会显著降低，一般9～12 d达正常值，但最长会在30 d 左右达正常值。因此,术后血β-hCG 较术前升高、术后第1 日复查血β-hCG下降值<术前的50%，或术后第12 日血β-hCG 值仍未下降至术前的10% 以下应想到PEP。术后血β-hCG值的监测是判断发生PEP 的最直接有效途径。
PEP的治疗，注重个体化
PEP 的治疗应视患者具体情况采取个体化治疗，通过评价临床症状、β-hCG 变化来选择具体方法，包括手术、药物治疗和期待疗法。
1、期待疗法
一般用于PEP 诊断成立，患者无症状，血β-hCG 值不太高，滴定度下降缓慢的患者。少数无症状PEP 患者可期待疗法自愈。
2、药物治疗
目前主要采用甲氨蝶呤(MTX)药物治疗。化疗途径多采用全身给药，1 次给予MTX 50 mg/m2 肌内注射，一般均可获得较好的治疗效果。MTX 的单次注射是安全有效的，不会引起严重的副反应。故对输卵管妊娠保守性手术后血β-hCG 水平仍较高且有继续上升趋势者，应给予MTX 治疗，每周随诊β-hCG 2次，β-hCG 值下降到正常一般需要12 天左右。MTX 单次治疗后的1～4 天内部分患者的β-hCG 有一过性升高的现象，药物治疗1 周后可反应治疗的真实状况，在治疗后的21 天，β-hCG 多可降为正常。如仍不正常，可再次给予MTX 肌内注射或手术治疗。
3、手术治疗
PEP 手术治疗多用于患者出现腹痛但药物治疗无缓解者，或发生腹腔内出血且出血量较多者，可行二次腹腔镜探查，如为炎症粘连可行松解、分离，去除病灶，也可在可疑残留滋养细胞组织部位局部注射MTX，如无输卵管保留的可能，可行患侧的输卵管切除术。
PEP，预防也重要
PEP不可完全避免，但必要的预防措施可以在很大程度上降低PEP发生率，下面和大家分享几个预防小策略。
1、手术切除范围和病灶取出方法
若行开窗术则切除病灶范围在妊娠包块外约1 cm 处较为合适，若行输卵管挤压术或者输卵管开窗取胚术、输卵管破裂修补术时，为避免妊娠组织清除不彻底，可充分暴露切开部位后，以冲洗的方式将妊娠组织冲出切口外。手术取出妊娠组织时，将妊娠物完整放于标本袋后取出，避免弯钳钳夹时有绒毛掉落在肠壁或盆、腹腔，造成PEP;妊娠物取出后反复冲洗腹腔，尽可能吸尽腹腔积血，残留绒毛组织及滋养细胞。
2、术中联合应用甲氨蝶呤(MTX)
预防PEP的关键是抑制残留滋养细胞的继续增长，尽快使其坏死脱落。MTX是一种免疫抑制药物，可结合二氢还原酶拮抗叶酸的合成，抑制胸苷酸、丝氨酸和蛋氨酸的合成，从而扰乱 DNA、RNA和蛋白质的合成，并导致细胞死亡，最终抑制滋养细胞增生，破坏绒毛结构，使残留胚胎组织坏死、脱落、吸收。不过MTX 和它的代谢物残留在一些器官可能影响妊娠和胎儿发育，所以建议患者在停止MTX治疗后3～6个月再妊娠。
3、术中剥除黄体
术中剥除黄体，可使体内雌、孕激素水平迅速下降，妊娠绒毛没有了孕激素的支持而死亡、吸收，血β-hCG值迅速下降，从而预防PEP的发生及再次手术。
4、术后早期预防性给药
对术前检查β-hCG(≥3000 IU/L)水平高或术中怀疑有滋养细胞组织残留者，输卵管妊娠保守性手术治疗后24 小时内预防性的单次MTX 50 mg/m2 给药，可以大大减少PEP的发生，缩短随诊时间。
对于要求行保守手术治疗的输卵管妊娠患者，同道们切记告知患者术后发生PEP的风险和二次手术的可能性!
参考文献
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