上周我在微博和微信都推送了关于山羊配方奶的小舒答疑，有不少爸爸妈妈说，宝宝之前做过敏检测显示牛奶蛋白过敏，于是一直喝山羊奶配方，适应得很好呢。
在我收到的咨询中，也有不少哺乳妈妈给宝宝做过敏原筛查，并因为筛查结果忌口，甚至给宝宝断奶换氨基酸配方。
很多父母都根据过敏检测的结果来忌口，但是血清IgE过敏检测真的能够筛查食物过敏吗？
牛奶蛋白过敏一直是少部分妈妈的心头痛。如果判断宝宝是否有牛奶蛋白过敏（或者其他食物过敏）？宝宝牛奶蛋白过敏应该喝什么奶呢？母乳喂养的宝宝有可能牛奶蛋白过敏吗？一岁后仍然牛奶蛋过敏，可以完全不喝牛奶吗？孩子的营养如何保证？这篇文章会回答你的这些疑问。
牛奶蛋白过敏的概率到底有多高？
文献综述显示，有5-15%的婴儿都有疑似牛奶蛋白过敏的症状，但是实际的过敏率从2%到7.5%不等。母乳喂养的宝宝也可能出现牛奶蛋白过敏，但概率要低得多，大约是0.4%-0.5%，最高可能达到2.1%。
对于牛奶蛋白过敏，需要科学的、谨慎的诊断。如果没有严格的诊断标准，就会造成大量实际上并不是牛奶蛋白过敏的婴儿和哺乳妈妈不必要地忌口奶制品。
牛奶蛋白过敏的类型
牛奶蛋白过敏是身体对牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白作出的一种免疫反应。这种免疫反应有60%的可能性是由IgE介导的，也可能是非IgE介导的。非IgE介导的牛奶蛋白过敏常因为消化不良出现肠胃症状，可能是由细胞介导的免疫反应。
牛奶蛋白过敏可能会有哪些症状？
牛奶蛋白过敏可能出现在食用牛奶制品后的几分钟到几小时，不过严重的过敏反应通常出现在半小时内。牛奶蛋白过敏并没有特异性的症状——没有什么症状是牛奶蛋白过敏独有的，只要出现就能判断是牛奶蛋白过敏。通常牛奶蛋白过敏的症状至少会包括①皮肤②胃肠道③呼吸道，中的两方面的症状。大约50-60%的孩子都会有消化道症状，50-60%的孩子都会有皮肤方面的症状，大约20-30%的孩子会同时有呼吸道症状。
最常见的过敏反应
01
皮肤方面的症状包括：
荨麻疹、风团；
嘴唇和眼睛红肿；
红疹；
过敏性皮炎。
不仅仅是吃，嘴周围和下巴的皮肤接触到牛奶蛋白也可能会出现这些皮肤症状。
02
胃肠道的症状包括：
频繁的、严重的呕吐或者食物反流（正常的婴儿也会呕吐和反流，过敏会导致更加频繁的呕吐）；
腹泻或者便秘，并且有肛门红肿或者红疹；
持续的，无法安抚的哭闹大约每天3小时，每周至少出现3天，状况持续3周以上（这种情况也被称为肠绞痛）；
不太常见的症状是大便带血（母乳喂养的宝宝大便带血丝可能是原因不明的，不一定意味着过敏，或者找不到过敏原。但只要不影响发育和精神状态，无需任何处理）；
可能出现持续性的缺铁性贫血（和大便带血相关）。
03
呼吸道的症状包括：
如果过敏影响到宝宝的呼吸功能，他们可能还会出现慢性的鼻塞，流鼻涕，咳嗽，气喘和呼吸困难，反复中耳炎。
04
如果宝宝出现以下严重的过敏反应，
要立即带宝宝去急诊：
呼吸困难
发紫
严重苍白和虚弱
全身性过敏反应
头或者脖子肿起来
血性腹泻
因为这些症状都不是过敏独有的，所以有这些症状并不一定意味着宝宝对牛奶蛋白过敏。应该如何诊断牛奶蛋白过敏呢？
牛奶蛋白过敏的诊断
首先，得有高度怀疑牛奶蛋白过敏的症状，出现症状的时间刚好和引入牛奶的时间一致。不过，没有直接接触牛奶蛋白的纯母乳喂养的宝宝也可能会出现牛奶带蛋白过敏。
标准的诊断流程是：
1. 先限制摄入；
2. 再重新引入（激发试验）。
1先限制摄入（忌口）
限制牛奶蛋白摄入至少2周，直到怀疑是牛奶蛋白过敏的症状减轻。忌口应该完全杜绝任何奶制品接触，不仅仅是吃，也不要有皮肤接触。那些可能出现交叉过敏反应的其他奶制品也要一起限制，包括水牛奶，山羊奶，绵羊奶等。忌口时间应该超过2周，但可以继续延长数周。
2再重新引入（食物挑战试验）
在医生严密的监测下，重新引入牛奶制品。如果再次出现过敏症状或者之前的症状明显加重，则有可能是牛奶引起的。但是，这种方法也不能完全避免误判。有可能并非牛奶蛋白引起的症状加重，只是巧合。这时用双盲的安慰剂对照试验，可以更好地判断是否是真的过敏（实验过程中的其他的过敏也可能导致判断失误）。
在重新引入牛奶成分时，需要在医院进行，以及时处理严重的过敏反应。试验需要在宝宝进食后2-3小时后进行。如果是非双盲安慰剂对照，食物挑战试验只是诊断的第一步。对于1岁前的宝宝，用牛奶配方奶来做食物挑战试验，如果是1岁后，可以用巴士消毒过的鲜牛奶。如果宝宝过敏反应不是特别严重，最好先给1毫升，然后每30分钟逐渐增加量，直到摄入100毫升。如果预测是特别严重过敏的宝宝，最好从0.1毫升开始给，然后小心谨慎地增加量。如果没有出现症状，可以岁后在家里给孩子每天200毫升的配方奶或者牛奶（根据年龄）至少2周，然后观察孩子有没有延迟出现的过敏反应。
如果孩子消化牛奶没有问题，并未出现过敏症状，则可以判断孩子并不对牛奶蛋白过敏。
相关的实验室诊断
有大约60%的牛奶蛋白过敏是IgE介导的，如果是这种情况，可以做一个皮肤点刺试验和血清IgE水平检测来帮助诊断。
注意：血清IgE水平检测是一个没有用的筛查方法，因为它只能检测到抗体存在与否，但并不能说明牛奶蛋白过敏。不要仅仅因为血清检测的结果就给宝宝忌口。
如果怀疑牛奶蛋白过敏，皮肤点刺试验可以帮助检测到循环系统的相关IgE抗体，这对IgE介导的过敏有更大的意义（《关于过敏和过敏检测（皮肤点刺试验）的一些信息》）。如果测试结果不过敏，几乎就可以判断不过敏了，但如果测试结果过敏，仍然可能不过敏（特异性只有50%）。如果点刺试验的反应很强烈（明显红肿的大胞）再结合IgE报告，可以较为准确地判断是过敏了。如果是非IgE介导的过敏，点刺试验和血清IgE试验则没有任何意义，需要做皮肤斑贴试验来帮助诊断。
放射性变应原吸附剂试验是一种半定量的检测，可以帮助诊断IgE介导的过敏。
关于牛奶蛋白的荧光酶免疫分析技术测定的定量IgE报告在诊断牛奶蛋白过敏时比前面的方法更有效，可以降低误诊。
新的分子技术还可以找出和牛奶蛋白和其他食物过敏原相关的IgE结合位点，可以指导诊断和治疗。
如果是非IgE介导的牛奶蛋白过敏，则没有相关的实验室检测可以确诊牛奶蛋白过敏，一些相关检测只能协助诊断，比如：
血清白蛋白下降，同时有急性期反应釜增多，血小板计数升高，大便白细胞增多，可能表明有肠病变（炎症）；
嗜伊红白细胞增多；
结肠活组织检查可能会显示粘膜嗜酸性白血球浸润（但即使有也很容易查不到）；
利用无线胶囊内窥镜可以观察到整个小肠的情况，局部的绒毛水肿或者萎缩可能提示有牛奶蛋白过敏。
根据欧洲过敏和免疫学会的建议，皮肤点刺试验和血清IgE检测只能诊断出持续的、中等程度到严重程度的食物过敏。
欧洲过敏和免疫学会和欧洲小儿胃肠营养学会推荐的诊断方法是：限制食物4-6周，等到过敏症状缓解、稳定下来，再进食怀疑导致过敏的食物。
如果宝宝牛奶蛋白过敏……
再次强调“忌口-有控制地再次引入-忌口”这个方法，如果怀疑孩子对牛奶蛋白过敏，先限制奶制品一段时间，看孩子的症状有没有改善。如果有改善，就少量地再次引入奶制品（建议在医生那里进行，特别是孩子有过严重的过敏反应的情况下），看症状是否再次出现或者明显加重。
“忌口-有控制地再次引入-忌口”不仅是诊断，其中包括的“忌口”也是最重要的治疗方式。在全面忌口奶制品后，症状消失的话，不需要再做任何辅助检查，即可确诊牛奶蛋白过敏。
“欧洲小儿胃肠营养学会”建议至少6个月不接触牛奶蛋白或者直到孩子9-12个月再开始少量尝试看是否还过敏；对于有严重过敏反应的孩子，12-18个月后再尝试。一旦症状改善，可以少量地尝试接触，看是否症状又出现，或者通过这样的方式帮助孩子脱敏。
除了忌口，要怎么喂养呢？
母乳喂养的宝宝
妈妈可能需要限制奶制品摄入而服用钙补充剂（具体做法可以参考今天推送的第二篇文章）。
配方奶喂养的宝宝
对于非母乳喂养的婴幼儿，首选深度水解配方奶。深度水解配方奶是将牛奶蛋白（酪蛋白和乳清蛋白质）处理成小分子，能够解决大约90%的牛奶蛋白过敏问题。不过，深度水解配方奶仍然可能含有致敏物质，可能导致类似过敏的症状。
如果孩子对深度水解配方奶过敏或不耐受，则可以考虑用氨基酸配方奶粉（研究相对没有深度水解配方充分）。澳洲的专家组意见和欧洲小儿胃肠营养学会都将氨基酸配方视作不致敏的，建议用于有严重牛奶蛋白过敏的婴儿。也可以用于有霍纳氏综合征的婴儿。
半水解配方的口味会比深度水解配方好一些，价格也更便宜。它的研发的初衷是通过少量的牛奶蛋白接触，可以减轻过敏症状，刺激孩子逐渐脱敏。但由于它仍然含有牛奶蛋白，还是会造成过敏不适，因为目前权威的指南都不推荐给确诊了牛奶蛋白过敏的孩子喝半水解配方。
大豆配方奶可能用于和IgE有关的牛奶蛋白过敏，特别是6个月以上的婴儿。大豆配方奶比深度水解和氨基酸配方奶更便宜，也是有可能更易于让宝宝接受的。但是大豆蛋白本身也可能导致过敏。同时对大豆蛋白和牛奶蛋白过敏的婴儿可能高达60%(不同研究得到的结果从0到60%不等)。另外，更高的肌醇六磷酸，铝，异黄酮可能导致一些不好的副作用。一个包含了170个牛奶蛋白过敏的婴儿的研究发现，有10%的婴儿对大豆配方奶有反应，而只有2.2%的婴儿不适应深度水解配方。
欧洲小儿胃肠营养学会和美国儿科学会建议，大豆配方奶只用于6个月以上的，不接受深度水解配方奶的婴儿，或者经济上无法承受深度水解配方奶的时候。
还有一些配方奶也有用于解决牛奶蛋白过敏的问题，比如山羊配方奶，因为羊奶中含有更少的α酪蛋白，含量少致敏性就低一些。但是羊奶和牛奶的交叉志敏反应很普遍，约95%牛奶蛋白过敏的孩子也同样对羊奶过敏，在忌口牛奶配方奶的同时，也应忌口羊奶配方。
如果你的孩子喝牛奶配方奶过敏，喝羊奶配方奶不过敏，你首先要考虑的是，牛奶蛋白过敏的诊断是否是误诊。因为之前有很多爸爸妈妈说，宝宝查血结果对牛奶蛋白过敏，但是喝羊奶粉适应得很好——查血结果不能单独作为牛奶蛋白过敏的诊断标准：查血结果显示过敏，宝宝实际可能不过敏；查血结果显示不过敏，宝宝也让然可能过敏。
骆驼奶也在某些地区用于处理牛奶蛋白过敏，因为骆驼奶比起牛奶含有更少的beta乳球蛋白，而beta乳球蛋白也是可能致敏的。和羊奶一样，含量更少，但仍然含有，如果宝宝真的对其过敏，羊奶和骆驼奶都不是很好的选择。
一岁以上的孩子
对于一岁以上的孩子，仍然对奶制品过敏的孩子需要避免摄入奶酪、酸奶、冰淇淋和其他所有含有牛奶成分的食物。可以选择牛奶替代品，比如强化了钙的豆奶。如果孩子对豆奶粉也过敏（一些孩子同时对牛奶蛋白和大豆蛋白过敏），也可以继续选择别的替代品（适用于一岁以内婴儿的那些）。
对于2岁以上的孩子总体上不再需要喝配方奶，很多孩子在2岁后已经逐渐脱敏。
对于那些因牛奶蛋白过敏或其他原因不得不避免饮用牛奶或奶制品的孩子，也可以通其他食物来获取钙。
一些低草酸的绿色蔬菜，如西兰花、大白菜叶、卷心菜、羽衣甘蓝和添加了柠檬酸钙的果汁都是很好的、易吸收的钙来源；
豆腐也能提供生物利用度较高的钙；而一些含草酸高的食物（如菠菜、青豆等），或者一些含植酸高的食物（如植物种子、干果、谷物等），所含的钙则不易吸收。
比起牛奶，干豆中的钙的生物率用率只有牛奶的一半，而菠菜的钙的生物利用率只有牛奶的10% 。
如果在超市购买的强化了钙的果汁或者豆奶中加的是碳酸钙的话，其生物利用率和牛奶差不多，如果是磷酸三钙，那么生物利用率是低于牛奶的。
牛奶蛋白过敏的预防
母乳喂养可以预防新生儿发展处牛奶蛋白过敏。特别是孩子的家人有过敏史的情况下，更应该考虑选择母乳喂养孩子。有一定的研究证据表明纯母乳喂养至少4个月以上（建议6个月），可以预防或者推迟牛奶蛋白过敏的发生。
对于有严重过敏史或者家族过敏史的宝宝，在引入辅食的时候，每次只添加一种新食物，间隔1-2周再添加下一种，观察宝宝有没有出现过敏症状。
牛奶蛋白过敏什么时候能好呢？
真正的牛奶蛋白过敏常常发生在宝宝一岁内，这时候宝宝的消化系统发育还不完善。有的孩子的牛奶蛋白过敏会持续更久，但2-5岁的孩子会逐渐自然脱敏，到了5岁后，几乎所有的人都不再对牛奶蛋白过敏。
不过，亚洲人几乎都有不同程度的乳糖不耐受，大点的孩子喝牛奶仍然可能出现一些肠胃不适。可以吃酸奶、奶酪等乳糖含量低的奶制品，也可以少量多次引用牛奶。
